Carro de paro en paciente adulto

El carro de paro es uno de los elementos indispensable en toda área en donde se manejen pacientes o se realicen procedimientos, no existe un protocolo único para armar el carro y este dependerá del tipo de servicio y condiciones de gravedad de los pacientes, pero cada servicio se adaptará a sus necesidades y requerimientos. Aquí describiré un carro de paro orientado a un paciente adulto en una unidad crítica.

Básicamente los elementos que debe tener un carro de paro para maniobras de reanimación en el adulto son los siguientes:
1. Un compartimiento principal o superior en donde se encuentre el monitor desfibrilador.
2. Gaveta para los medicamentos ordenados según si es de primera, segunda línea, de acuerdo a la prioridad de uso.
3. Gaveta de circulación o para materiales endovenosos como jeringas de diverso calibre, elementos para permeabilizar vía periférica, etc.
4. Gaveta de la vía aéra, que contendrá material para intubación y oxígenoterapia.
5. Gaveta de las infusiones, expansores plasmáticos, sobre de electrodos, tubo conductor, tijera, linterna.

DESCRIPCIÓN:

A.- Compartimiento principal o superior
No incluyo aquí elementos para toma de presión, ni oxímetro de pulso, ya que se entiende, que las unidad de cuidados intensivos cuentan con estos elementos en la cabecera de las unidades individuales de los pacientes, aquellos servicios menos especializados deberán adicionarlos para completar el carro.

B.- Gaveta para los medicamentos:
1. Adrenalina
2. Vasopresina
3. Lidocaína
4. Amiodarona
5. Atropina
6. Dopamina
7. Dobutamina
8. Isoproterenol
9. Propanolol
10. Verapamil
11. Nifedipina
12. Nitroprusiato
13. Nitroglicerina
14. Cedilanid
15. Sulfato de Magnesio (MgSO4)
16. Bicarbonato de Sodio (NaHCO3)
17. Gluconato de calcio
18. Ampollas de suero fisiológico para diluir los medicamentos

C.-Gaveta de circulación o para materiales endovenosos
1. Jeringa de 3cc
2. Jeringa de 5cc
3. Jeringa de 10cc
4. Jeringa de 20cc
5. Bajas de fleboclisis
6. Teflones Nº 20
7. Teflones Nº 18
8. Catéteres intravenosos Nº G-21
9. Tela adhesiva
10. Ligadura
11. Apuradores de suero.
12. Guantes de procedimientos

D.- Gaveta de la vía aéra
1. Ambú con mascarilla
2. Laringoscopio con hojas largas y cortas y pilas de repuesto.
3. Bajada de oxígeno
4. Máscara de oxígeno
5. Cánula nasal (bigotera)
6. Cánula Mayo
7. Tubos oro traqueales (TOT) Nº 7.0, 7.5, 8.0, 8.5, 9.0
8. Guías o fiadores
9. Sondas de aspiración Nº 12 y 14
10. Guantes estériles
11. Jeringa de 20 cc para insuflar cuff
12. Amarra o fijación para TOT

E. Gaveta de las soluciones:
1. Solución Fisiológica al 0,9
2. Ringer Lactato
3. Dextrtosa al 5% y 10%
4. Manitol al 15%
5. Solución glucosada al 30%
6. Bicarbonato 1/6 molar
7. Tubo gel conductor
8. Tijeras
9. Linterna

Normas de buen manejo:
1. El carro debe poseer ruedas que lo hagan fácilmente desplazable con cajones y carteles bien visibles.
2. Debe estar en un lugar fácilmente accesible, sin nada que lo obstruya o dificulte su desplazamiento.
3. Debe permanecer enchufado.
4. Su ubicación debe ser de conocimiento obligado de todo el personal que labora en la unidad.
5. Debe contener sólo el material imprescindible para una reanimación cardiopulmonar y no para tratar eventuales emergencias médicas. La acumulación de material dificulta su accesibilidad en el momento de atender una verdadera emergencia.
6. Debe existir el número suficiente de recambios de cada instrumento y medicación que puedan precisarse durante una reanimación (no se puede perder tiempo en ir a buscarlos a otro lugar o la farmacia).
7. El material debe estar siempre fácilmente visible y ordenado.
8. Todo el personal médico, de enfermería y técnico paramédico deberá conocer el contenido y la disposición del material y medicación del carro.
9. Será responsabilidad de la enfermera de turno o de quien ella designe revisar periódicamente el perfecto orden del material del carro, así como la existencia de suficientes recambios de cada instrumental y la fecha de caducidad de los medicamentos, para ello se creará una hoja de control de material que incluya la fecha de revisión y firma del responsable.
10. Todo el personal de enfermería y técnico paramédico debe realizar un reciclaje periódico, no sólo en las técnicas de reanimación cardiopulmonar sino en la disposición del material en el carro y la utilización del mismo durante una situación de emergencia vital. El reciclaje es más importante cuanto más infrecuente sea el uso del carro de parada.

Catéter Swan Ganz,cuidados de enfermería, conceptos hemodinamia

María Eugenia Soto Yeber, Lic. Enf. Hospital H.M. Chillán, Chile.-

CATETER DE SWANS GANZ

El catéter Swan Ganz consiste en un catéter flotante y flexible , que se introduce por medio invasivo al corazón, atraviesa las cámaras cardíacas hasta llegar al capilar pulmonar, con la finalidad de medir las presiones, determinar el gasto cardíaco y la resistencia vascular.


Indicaciones

A.- En cirugía no cardiaca:

1. En cirugía mayor en la que se efectúan grandes cargas de volumen en pacientes con cardiopatía conocida.

2. Todo tipo de cirugía en pacientes con coronariopatía grave.

3. Sepsis hemodinamicamente inestable.

4. Pacientes con falla cardiaca que requieren drogas vasoactivas, vasodilatadores o balón de contrapulsación intraaórtica.

5. Politraumatizados.

6. Pacientes en shock.

7. Cirugía aórtica.

8. Cirugía en pacientes con insuficiencia respiratoria.

9. Pacientes con sospecha o diagnóstico de embolismo pulmonar.

B.- En cirugía cardiaca:

1. En pacientes en que se realice revascularización coronaria con mala función ventricular izquierda.

2. Infarto agudo al miocardio reciente.

3. Una complicación como insuficiencia mitral aguda, rotura septal ventricular o aneurisma ventricular.

4. Recambio de válvulas aorto mitral.

5. Hipertensión pulmonar.

6. Lesiones asociadas, como coronariopatía, valvulopatía y otras lesiones cardíacas.


Vías de inserción del catéter Swan Ganz:
El catéter de Swan Ganz se puede colocar por la:

· Vena yugular interna.

· Vena yugular externa.

· Vena subclavia.

· Vena femoral.

· Vena cubital.

La instalación del catéter se realiza por vía percutánea alcanzando una vena central, con la ayuda de un dilatador y con la técnica modificada de Seldinger, el catéter introducido de preferencia vía yugular interna, avanza por el lumen de la cava superior, donde el pequeño balón que lleva la punta es insuflado y pasa a través de las cámaras cardíacas, en la dirección del flujo sanguíneo, así cuando el catéter es colocado en una vena intratoráxica de gran calibre alcanza la aurícula derecha a través de la válvula tricuspidea en el ventrículo derecho y a través de la válvula pulmonar hacia la arteria pulmonar donde finalmente se enclava en la porción arterial de menor calibre.

En general, no se precisa fluoroscopia para la inserción del catéter Swan-Ganz de termodilución, por dos razones principales. En primer lugar, el catéter está diseñado para ser dirigido por el flujo cuando el balón está inflado. Durante la inserción, el balón inflado hace que el catéter siga el flujo de sangre venosa desde el corazón derecho hasta la arteria pulmonar.

En segundo lugar, las cámaras del lado derecho del corazón muestran presiones y formas de onda características. La arteria pulmonar también posee presiones y ondas características. Mediante la visualización en un monitor de las diversas ondas y presiones se puede determinar la situación del catéter.


Factores a considerar en la evaluación del paciente:
1. Aspecto clínico

2. Hemodinamia y evolución.

3. Examenes controlados.

4. Drogas administradas.

5. Medicamentos otorgados.

6. Condición de gravedad.


Curvas de presión encontradas en la pantalla del monitor:
1. Presión de la aurícula derecha.

2. Presión del ventrículo derecho.

3. Presión de la arteria pulmonar.

4. Presión capilar pulmonar anclavado.


Recorrido del catéter Swan Ganz:
Una vez que el extremo del catéter ha alcanzado la unión de la vena cava superior o inferior con la aurícula derecha, se infla el balón con aire hasta alcanzar el volumen completo indicado en el cuerpo del catéter (+ 1,5 cc), la primera cámara que se alcanza es la aurícula derecha. Las presiones son normalmente bajas y producirán dos pequeñas ondas positivas.

La siguiente cámara es el ventrículo derecho, las ondas muestran elevaciones más altas y picudas como consecuencia de la sístole ventricular y bajos descensos y valores diastólicos. La presión sistólica es más alta en el ventrículo derecho, mientras que el valor diastólico es casi igual que la presión en aurícula derecha. Cuando el catéter ha pasado la válvula tricuspidea, se debe prestar especial atención al ECG del paciente, a fin de identificar cualquier ectopia ventricular que pudiera surgir.

Como consecuencia de la sístole ventricular derecha se produce una elevación de la presión en la arteria pulmonar. Esta presión se registra con un valor casi igual que el de la presión sistólica de ventrículo derecho. La onda producida realiza una gran excursión, con la pendiente ascendente más redondeada que el trazo en ventrículo derecho.

El inicio de la diástole comienza con el cierre de la válvula pulmonar, que produce una escotadura dicrota en el trazado de la arteria pulmonar. La diástole continúa en los ventrículos. Una vez que se cierra la válvula pulmonar, y dado que la arteria pulmonar no se relaja más, la presión diastólica es más alta en la arteria pulmonar que en el ventrículo derecho.

Ahora se hace avanzar aún más el catéter, con el balón todavía inflado, hasta que finalmente se enclava en una rama central de la arteria pulmonar. El extremo del catéter está "mirando" a las presiones del corazón izquierdo. La onda reflejada será de la aurícula izquierda. Las presiones registradas serán ligeramente más alta que las de la aurícula derecha (6 mm Hg a 12 mm Hg).La onda tendrá dos pequeñas eminencias redondeadas que corresponde a la sístole y a la diástole de la aurícula izquierda.

El valor registrado será ligeramente inferior al de la presión diastólica de la arteria pulmonar. Esta última supera habitualmente a la presión de enclavamiento de la arteria pulmonar en 1 mm Hg a 4 mm Hg.

Una vez identificada la posición de enclavamiento, se desinfla el balón retirando la jeringa y permitiendo que la presión en arteria pulmonar de desinfle. Una vez desinflado el balón, se vuelve a colocar la jeringa en la válvula de entrada. A fin de reducir o eliminar cualquier bucle o exceso de catéter en la aurícula o el ventrículo derecho, se retirará lentamente el catéter 1 a 2 cm. A continuación se vuelve a inflar el balón para determinar el volumen mínimo necesario para obtener el trazado de la presión de enclavamiento. El extremo del catéter deberá estar en una posición tal que precise un volumen de inflado completo o casi completo (1,0 cc a 1,5 cc) para producir el registro de la presión de enclavamiento.

Dado el riesgo potencial, siempre presente, de lesionar la arteria pulmonar durante el enclavamiento, en la mayor parte de los casos bastará con monitorizar la presión de la arteria pulmonar diatólica, como reflejo de la presión de enclavamiento.

COMPLICACIONES
1. Durante la inserción.
2. Durante la permanencia.
3. Durante el retiro.

Durante la inserción:

1. Arritmia ventricular y supraventricular, además de bloqueo de tercer grado y en algunos casos muerte.
2. Neumotórax.
3. Hemoneumotórax
4. Embolia
5. Infección del sitio de inserción del catéter
6. Hematoma sitio punción
7. Contaminación del catéter.

Durante la permanencia:
1. Rotura del globo.
2. Formación de nudos.
3. Rotura pulmonar.
4. Endocarditis séptica
5. Complicaciones tromboembólicas.

Durante el retiro:
1. Alteraciones del ritmo.
2. Bacteremia
3. Embolias.

Utilidades del catéter Swan Ganz:
Para medir directamente:

* Presión de la aurícula derecha
* Presión del ventrículo derecho
* Presión de la arteria pulmonar
* Presión del capilar pulmonar enclavado.

Para medir indirectamente:

* Gasto cardíaco.
* Resistencia vascular sistémica.
* Resistencia vascular pulmonar.
* Presión aurícula izquierda.
* Presión ventrículo izquierdo.
* Índice cardíaco.


CUIDADOS DE ENFERMERÍA - CATÉTER SWAN GANZ

Cuidados del sistema y precauciones generales:
1. Lavarse las manos.

2. Tras la inserción del catéter verificar que ha sido suturado.

3. Solicitar radiografía de tórax tras la inserción, para verificar su ubicación.

4. Documentar la fecha de inserción del catéter y la distancia a la que se insertó inicialmente el catéter.

5. Comprobar y ajustar todas las conexiones y llaves cada 4 horas.

6. Colocar tapones herméticos estériles en todas las llaves.

7. Monitorear continuamente las vías hemodinámicas, el transductor y las llaves para detectar entrada de aire.

8. Cambiar todo el sistema de medición y transductor desechable cada 48 hrs.

9. Rotular el nuevo sistema desechable y transductor con la fecha en que fue colgado.

10. Mantener la bolsa para ejercer presión a 300 mm de Hg.

11. No efectuar lavados rápidos del catéter por más de 2 segundos, esto puede producir rotura de la arteria pulmonar.

12. Extraer todos los detritos de sangre del catéter, del sistema desechable de medición y de las llaves tras la extracción de sangre y lavar completamente.

13. Mantener la esterilidad de la manga plástica que cubre el catéter y evitar la colocación de cinta adhesiva sobre la manga.

14. No infundir líquidos viscosos a través de las luces del catéter, ya que puede ocluir el catéter.

15. Lavarse las manos.


Cuidados del sitio de inserción del catéter:
1. Hacer curación y cambiar los vendajes diariamente o según lo estipulado en el servicio, usando técnica aséptica.

2. Colocar la fecha, la hora y las iniciales en el vendaje y documentar en el registro de enfermería.


Solución de la ausencia de onda:
1. Lavarse las manos.

2. Controlar todas las conexiones para asegurarse de que están bien ajustadas, asegurarse que todas las llaves tienen tapón hermético.

3. Comprobar que las llaves están abiertas hacia el transductor.

4. Comprobar que el transductor está correctamente enchufado al monitor.

5. Comprobar que el monitor está encendido.

6. Asegurarse que se ha elegido la escala adecuada para medir la presión en el monitor.

7. Reemplazar el transductor y el cable por otros nuevos.

8. Aspirar a través del catéter para comprobar si retorna sangre. Si no puede aspirar, no lavar, avisar al médico.

9. Lavarse las manos.

Retorno de sangre hacia el catéter:
1. Lavarse las manos.

2. Cerrar la llave hacia el paciente.

3. Controlar todas las conexiones y asegurarse de que todas las llaves están cerradas a la entrada de aire y que tienen tapones herméticos.

4. Controlar la bolsa d presión a fin de asegurarse de que se ha insuflado a 300 mm de Hg.

5. Una vez localizado el origen del problema, lavar toda la vía utilizando el dispositivo de lavado rápido. Lavar varias veces a intervalos de 2 segundos en lugar de realizar un lavado prolongado.

6. Lavarse las manos.

Extracción de muestra de sangre desde el catéter de Swan Ganz:
1. Lavarse las manos.

2. Utilizar guantes de procedimiento o para examen.

3. Conectar un jeringa de 5 cm3 a la puerta superior de la llave más próxima al catéter y cerrar la llave a la tubuladura de presión.

4. Aspirar y extraer 3 ml de sangre.

5. Cerrar la llave un cuarto de vuelta. Extraer la jeringa y desecharla.

6. Conectar una jeringa de 10 ml para extraer sangre a la puerta superior de la llave, cerrar la llave a la tubuladura para ejercer presión y aspirar la cantidad necesaria de sangre.

7. Cerrar la llave un cuarto de vuelta. Retirar la jeringa y llenar los tubos para examen.

8. Conectar una jeringa de 10 ml a la puerta superior de la llave, cerrar la llave al catéter y llenar la jeringa con 5 ml de solución para lavado del catéter.

9. Cerrar la llave a la tubuladura de presión, aspirar hasta que la sangre aparece en la jeringa, comprobar si aparecen coágulos en el material aspirado y lavar el catéter con solución para el lavado utilizando una presión suave.

10. Cerrar la llave un cuarto de vuelta, retirar la jeringa y desecharla, cerrar la llave al catéter, lavar a través de la puerta superior de la llave y colocar un nuevo tapón hermético a la puerta superior de la llave.

11. Enviar las muestras al laboratorio.

12. Controlar la configuración de las ondas que aparecen en le monitor.

13. Quitarse los guantes, desecharlos y lavarse las manos.

14. Documentar el procedimiento en el registro del paciente.

Extracción del catéter Swan Ganz:
1. Lavarse las manos.

2. Utilizar guantes de procedimientos o de examen.

3. Colocar el paciente de forma tal que el catéter se pueda visualizar.

4. Conectar una jeringa de 1,5 cm3 a la luz del balón y tratar de tirar del émbolo para asegurarse de que el balón se encuentra desinflado.

5. Cerrar la luz del balón.

6. Colocar una compresa bajo el catéter y debajo del sitio de inserción del catéter, para contener todo el drenaje de sangre asociado con la extracción y como recipiente para colocar el catéter.

7. Abrir el equipo de sutura que contiene las tijeras y las pinzas. Proceder a cortar las suturas que sujetan el catéter. Cuidando de no cortar el catéter ni la piel del paciente.

8. Retirar todo el material de sutura suelto con la pinza y desecharlo, descartar la tijera y la pinza.

9. Proceder a retirar suavemente el catéter hasta que este totalmente fuera utilizando un movimiento suave y continuo, controlando la aparición de arritmias en el monitor cardíaco.

10. Comprobar que el catéter se ha extraído en su totalidad.

11. Controlar el sangrado a través del orificio de salida.

12. Desechar el catéter, la solución para el lavado, el sistema desechable de medición y los guantes de procedimientos.

13. Aplicar gasa estéril en el sitio de inserción.

14. Colocar la fecha, hora e iniciales en el vendaje.

15. Lavarse las manos.

16. Documentar en la ficha del paciente.


Conceptos importantes al evaluar la condición hemodinámica del paciente

Pre - carga:
Es el volumen que distiende el ventrículo izquierdo antes de la contracción o sístole.

La precarga está determinada por el volumen de sangre al final del período de llenado ventricular .La presión venosa central y la presión de la aurícula derecha expresan el retorno de sangre al lado derecho del corazón mientras que presión capilar pulmonar, presión arteria pulmonar reflejan la pre - carga del ventrículo izquierdo.

La pre-carga se ve disminuida en la hipovolemia, taquicardia por lo general mayor de 120 por minuto ya que disminuyen los tiempos de llenado ventricular; vasodilatación, con la consecuente disminución del retorno venoso.

La pre- carga está aumentada en la vasoconstricción, hipervolemia, por sobrecarga de volumen o en insuficiencia renal aligoanuria y en la insuficiencia congestiva.


Post – carga:
Es la resistencia a la eyección ventricular o la resistencia, impedancia o presión que el ventrículo debe superar para impulsar su volumen sanguíneo. En el lado derecho se expresa como la resistencia vascular pulmonar y en el lado izquierdo como resistencia vascular periférica.

Mientras mayor sea la post – carga menor será el débito cardíaco, de igual manera mayor será la presión de la aurícula derecha.

La post carga está determinada por una serie de factores: volumen y masa de la sangre impulsada, tamaño del ventrículo y espesor de su pared, e impedancia de la red vascular. En realidad, la resistencia vascular sistémica (RVS) se deriva de las mediciones del gasto cardíaco (GC) y de la presión arterial media (PAM). Las fórmulas para calcular la post carga se basan en la diferencia de gradiente entre el principio (flujo de entrada) del circuito y el término (flujo de salida) del mismo. . La vasodilatación por sepsis, hipertermia, hipotensión producen disminución de la post – carga .Mientras que está aumentada cuando hay vasoconstricción, hipovolemia, hipotermia, hipertensión entre otras.

Fórmulas:

RVS = (PAM – PAD) x 80/GC

Valor normal: 800 – 1200 dinas/s/cm -5

PAM = presión arterial media.
PAD = presión aurícula derecha.
GC = gasto cardíaco.

RVP = (PMAP – PEAP) x 80/GC

PMAP = presión media arteria pulmonar.
PEAP = presión de enclavamiento de la arteria pulmonar.
La post carga está en relación inversa con la función ventricular. Al aumentar la resistencia a la eyección, disminuye la fuerza de contracción. Ello da lugar a una disminución del volumen sistólico. La interrelación entre post carga y volumen sistólico, como determinantes del rendimiento, son importantes.


Frecuencia cardíaca (FC):
Se define como el número de contracciones ventriculares que se producen en un minuto, la cual se refleja por una onda de pulso a nivel arterial, fácil de medir a nivel periférico, (radial, humeral, temporal, carotídeo, femoral, pedio, poplíteo, tibial posterior).

Fórmula:

FC = Nº latidos x minuto

VN en el adulto = 70 – 100 pulsaciones por minuto.

Mediciones:

Método paliatorio

Monitoreo electrocardiográfico

Ecocardiograma

Auscultatorio

Dinamap


Presión Arterial:
La tensión arterial es la presión medida en el interior de los vasos sanguíneos durante la sístole y la diástole ventricular.

La presión arterial resulta del concurso de dos factores concomitantes de acción opuesta.

1.- Sístole, la aenergía de contracción del corazón que representa la fuerza que empuja la sangre hacia las arterias.

2.- La resistencia periférica, que se opone a la progresión de la sangre, esta se compone de tres factores:

* Calibre de los vasos.
* Velocidad.
* Viscosidad de la sangre.

La importancia de la presión arterial radica en que es la fuerza que hace que la sangre continúe fluyendo a través de la circulación, con lo cual asegura una perfusión tisular y de órganos adecuada.

Factores que influyen sobre la presión arterial:

* Gasto cardiaco
* Frecuencia cardiaca
* Resistencia periférica
* Volumen sanguíneo
* Viscosidad de la sangre
* Edad
* Peso corporal
* Ejercicio
* Emociones


Fórmula

Gasto cardiaco x resistencia periférica total.

Valores normales:
Diastólica = 65 – 90 mm de Hg.
Sistólica = 100 – 140 mm de Hg.

Medición:

* Método indirecto palpatorio, con manómetro de presión, Dinamap.
* Método directo y más exacto con una línea arterial a través de un transductor y amplificador se graficarán las curva y valores en un monitor. Está indicada en estados en que la medición No invasiva es poco precisa. Además sirve de monitorización continua y permite obtener muestras de sangre arterial repetida sin recurrir a múltiples punciones. Las arterial de elección son la radial, axilar o femoral. Entre las complicaciones se describen, hematomas, trombosis arterial, isquemia distal, pseudo aneurisma arterial, fístulas A-V e infección.

Presión arteria pulmonar:
La presión de la arteria pulmonar, es la mejor manera de evaluar la funcionalidad del ventrículo izquierdo, teniendo presente que esta relación se ve alterada en pacientes que padecen enfermedad pulmonar, o vascular pulmonar.

Los cambios hemodinámicos del ventrículo izquierdo se reflejan en la aurícula izquierda y, en forma retrógrada en la arteria pulmonar.

Valores:
Sistólica 15 – 30 mm de Hg.
Diastólica 5 – 15 mm de Hg.

Medición:

* A través del catéter de Swan – Ganz.
* transductor.

Presión aurícula derecha:
La aurícula derecha mide la llamada, presión venosa central y refleja la presión de ventrículo derecho al final del diástole, es decir, la “pre - carga”, además es un indicador muy poco exacto de la presión del ventrículo izquierdo. La vigilancia continua del la presión de aurícula derecha y la respuesta cardiaca a los cambios de volumen sanguíneo requieren muchas precauciones, sobre todo el tratar la insuficiencia cardiaca congestiva.

La presión venosa central (P.V.C.) es útil, si se saben los factores que puedan modificarla y si se conoce bien sus limitaciones. Sus valores son un reflejo del retorno venoso y del funcionalismo del ventrículo derecho, pudiendo verse alterada, entre otras circunstancias, por obstrucciones a nivel venoso central y variaciones de la presión intrátoraxica, como el incremento producido por el uso de presión positiva expiratoria final.

En definitiva mide la presión de llenado del ventrículo derecho que refleja el retorno sanguíneo al corazón, es una forma precisa de evaluación hemodinámica al paciente, ya se en shock hipovolémico, neurológico, etc. Aunque por si sola no es un indicador de hipovolemia, pudiendo estar normal o incluso elevada en pacientes con mala función ventricular izquierda.

Propósito:

1. Guía de redistribución de líquido.
2. Estimación de déficit de volumen.
3. Determina la presión de la aurícula derecha y venas centrales.
4. Sirve para la administración de fármacos.
5. Vía para hiperalimentación.

Valores normales: 1 a 10 cms de agua.

Promedio: 5 cms de agua.

Medición:

* Medición a través de catéter venoso simple.
* Catéter Swan-Ganz.
* Medición a través de catéter subclavio por transductor.


Gasto Cardiaco:
Es el volumen de sangre que el corazón impulsa a la circulación periférica, desde el ventrículo izquierdo por minuto, de manera que refleja el estado general de todo el sistema circulatorio y no tan solo del corazón.

El gasto cardíaco se ve afectado por:

* La frecuencia cardíaca.
* Cambios en el volumen latido.
* Alteración de la actividad simpática.
* Pre-carga.
* Resistencia vascular.
* Alteración en la contractilidad miocárdica.

Valor normal:

4 - 8 litros por minuto.

Fórmula
G.C. = Vol. Sistólico x Frecuencia cardíaca.

G.C.= Gasto cardiaco
Vol. = Volumen

Medición:
A través de catéter de Termodilución.


Presión arteria media (PAM):
La PAM es el promedio de las presiones sistólicas y diastólicas, porque durante cada ciclo, la presión permanece generalmente en niveles sistólicos durante un período de tiempo más corto que en niveles diastólicos.

Factores que influyen sobre la PAM:

* Volumen sanguíneo.
* Gasto o trabajo cardiaco.
* Resistencia periférica total.

Fórmula
PAM = PAS + (PAD x 2)/3

PAM = Presión arterial media.
PD = Presión arterial diastólica
PS = Presión arterial sistólica

Valores normales:
Adulto joven: 70 – 105 mm de Hg.


Índice Cardíaco (IC):
Es el volumen cardiaco minuto del paciente medido por termodilución y dividido por el área de superficie corporal (SC), el valor sirve para evaluar la función ventricular, su normalización según el tamaño corporal ofrecerá una información más precisa. La SC se calculará a partir de un monograma en el que figuran el peso y la talla.

Valor normal:
2,5 a 4,0 litros x minuto x metro2


Fórmula
IC=GC/SC
GC = Gasto cardiaco.
SC = Superficie corporal.

Presión del ventrículo derecho (P.V.D):
La presión del ventrículo derecho tiene tres fases:

1. Sistólica máxima.
2. Presión de diástole.
3. Presión de fin de diástole.

Valores:
P.V.D. Sistólica = 20 – 30 mm de Hg.
P.V.D Diástole = 0 -5 mm de Hg.

La presión del ventrículo derecho, puede indicar hipertensión pulmonar, insuficiencia del ventrículo izquierdo, pericarditis contractiva, insuficiencia cardiaca congestiva crónica, defectos el tabique interventricular o hipoxemia.


Medición:

* A través de monitorización cardíaca invasiva.

Presión arteria pulmonar enclavada:
La punta del catéter de Swan – Ganz, impacta en las ramas menores del árbol vascular pulmonar, interrumpiendo así el flujo de sangre y transmitiendo las presiones de venas pulmonares, en indirectamente la de la aurícula izquierda. El nivel de presión, también, es determinante de la congestión pulmonar, y edema pulmonar y también de la transferencia de líquido entre el intersticio y el alvéolo.

Esta presión arteria pulmonar enclavada, determina, entonces, indirectamente la función ventricular izquierda.

Valores:

Rango de 5 – 15 mm de Hg.
Promedio, 10 mm de Hg.

Medición:

* A través del catéter de Swan – Ganz.


Impedancia Arterial:
Corresponde a un índice de la post-carga, es una medida de la oposición al flujo representado por el territorio arterial sistémico.


Superficie Corporal:
Es una de las variable s que se utilizan para medir el índice cardiaco y corresponde a la superficie del cuerpo en metros cuadrados.

Volemia:
Cantidad de sangre producida y movilizado por el corazón, a través, de sus distintas cámara y vasos sanguíneos.

Valor normal:
5 a 8 litros x minuto.

Resistencia vascular sistémica (RVS):
La resistencia vascular sistémica representa la fuerza que debe superar el ventrículo para mantener un flujo sanguíneo, esta dependerá fundamentalmente del radio vascular, así a menor diámetro la resistencia será mayor porque las fuerzas de roce interno se manifiesta con mayor intensidad. La resistencia vascular, por lo tanto, variará a lo largo de los diferentes segmentos de la circulación sanguínea.

Formula
RVS = [(PAM – PVC) x 80]/GC

RVS: resistencia vascular sistémica.
PAM: presión arterial media.
PVC: presión venosa central o de la aurícula derecha.
GC: gasto cardiaco.

Valor normal:
800 – 1.200 dinos/seg/cm -5

Medición:

* A través del catéter Swan – Ganz.

Resistencia vascular pulmonar (RVP):

Se refiere a la resistencia que opone el territorio pulmonar al flujo sanguíneo, es una estimación de la resistencia entre al arteria pulmonar principal y el lecho vascular venoso. Se calcula a partir de la presión media de la arteria pulmonar y la presión en cuña o encalvada de la arteria pulmonar.

Fórmula
RVP = (PMAP – PEAP) x 80/GC

PAPM: presión arteria pulmonar media.
PEAP : presión de enclavamiento de la arteria pulmonar
GC : gasto cardiaco.

Valor normal:
180 – 220 dinos / seg x cm-5, la literatura da, también, como valor normal una cifra menor a 250 dinos / seg x cm-5.

Medición:

* A través del catéter de Swan – Ganz.

Retorno venoso:
Es el volumen sanguíneo que fluye desde el sistema venoso hacia el corazón en cada minuto. Un cambio en la presión de la aurícula derecha aumentando su valor normal, que es cero, provocará una disminución del retorno venoso. Un valor de presión auricular negativa no tiene efecto sobre el retorno venoso.

Volumen sistólico:
Es el volumen de sangre que expulsa cada ventrículo en cada contracción y que suele ser de 60 – 70 ml por latido, también, se conoce como volumen final de sístole.


Presión de fin de diástole:
Esta es la última que se aprecia y mide el ventrículo derecho y corresponde a la presión que antecede a la sístole y se mide a nivel de diástole tardía.

Medición:

* Monitorización con catéter de Swan-Ganz.

Transductor de presión

Sistema que convierte la energía de la onda de presión en una señal eléctrica, que es amplificada y mostrada como una serie de ondas y valores.En la actualidad existen transductores desechables y reutilizables.
Para asegurar valores precisos, antes del monitoreo se deben realizar cuatro procedimientos Nivelación, Llevar a cero, Calibración del instrumental, Calibración del transductor.

Nivelación: Se realiza para eliminar los efectos de la presión hidrotática sobre el transductor.Este procedimiento debería llevarse a cabo antes y después de conectar el sistema de monitoreo de presión al paciente, cada vez que se modifica la altura de la cama o cada vez que se eleva el cabezal de esta, con cada modificación significativa del las variables hemodinámicas del paciente y antes de llevar a cero y de calibrar.
Llevar a cero: Se realiza para eliminar los efectos de la presión atmosférica sobre el transductor.Este procedimiento debería realizarse antes y después de conectar el sistema de monitoreo de presión del paciente, con cada cambio de nivel y cada vez que se observe una modificación significativa en las variables hemodinámicas.
Calibración del instrumental: La calibraxción de las piezas internas del monitor asegura precisión de las lecyuras de presión.Para esto seguir las instrucciones del fabricante.
Calibración del transductor: Este procedimiento se realiza al comienzo del monitoreo hemodinámico y toda vez que se sospeche una avería en el transductor.


Instalación del transductor

1. Lavarse las manos.
2. Encender el monitor que se encuetra en la cabecera del paciente
3. Conectar el cable del transductor
4. Encender la pantalla o display correspondiente a los cables del transductor.
5. Programar la escala apropiada para la presión que se ha de medir.Solución para el lavado o flacheo: preparar un matraz de 500 cc de solución fisiológica a la que se agrega 2.500 U de heparina, a fin de evitar el desarrollo de microcoágulos en el catéter.
6. Rotular la solución de flacheo con la dosis de heparina utilizada, la fecha y la hora en que se preparó y sus iniciales.
7. Abrir el equipo de transductor simple de presión preenvasado sobre una superficie limpia y comprobar todas las conexiones para asegurarse que están firmes.
8. Conectar el extremo de la bajada de flebo a la solución fisiológica con heparina.
9. Colocar el matraz de suero fisiológico en la bolsa de presión que se encuentra en el soporte para solución intravenosa.
10. Abrir el clam rodante e insuflar la bolsa de presión hasta 300 mm de Hg, de esta manera se entrega un lavado de 3 cm3/h, proceder a lavar todo el sistema con la solución fisiológica incluyendo, el transductor hemodinámico.
11. Reemplazar todos los tapones que tengan aberturas por tapones tipo Luer o "hermético" y ajustar firmemente.Colocar el transductor a un soporte para soluciones intravenosas.
12. Verificar que no haya burbujas en todo el recorrido del equipo de presión ni dentro del transductor.
13. Lavarse las manos.

Nivelación

1. Lavarse las manos.
2. Colocar la cama de modo que el paciente quede en un ángulo de 0 a 45 grados, en posición supina.
3. Trazar una línea imaginaria a lo largo del cuarto espacio intercostal en sentido lateral hacia la línea axilar media, el punto en que ambas se entrecruzan será el eje flebostático.
4. Colocar el nivel de carpintero entre el eje flebostático y la interfaz de aire y el transductor.
5. Mover el transductor hacia arriba o abajo de la barra intravenosa hasta centrar la burbuja. Llevar a cero el transductor:
6. Lavarse las manos.
7. Abrir la llave colocada sobre el transductor para que pase el aire.
8. Oprimir y soltar el botón de llevar a cero que se encuentra en la cabecera de la cama. Comprobar que la lectura digital baje a un valor "cero" en el display.
9. Si el valor que aparece en la pantalla en superior a 2, el tranductor podría tener un defecto.Volver la llave a la posición abierta y reanudar el monitoreo de la presión.

Calibración del monitor:

1. Lavarse las manos.
2. Abrir la llave próxima al transductor para que pase el aire.
3. Observar la lectura digital en el monitor que se encuentra en la cabecera de la cama para asegurarse de que lee correctamente.
4. Oprima el botón "cal" del monitor que se encuentra en la caabecera de la cama.Una vez que la lectura se ha establecido, ajustar el botón de control hasta alcanzar el factor de calibración apropiado.

Calibración de un transductor reutilizable:

1. Lavarse las manos.
2. Conectar un manómetro de mercurio a uno de los accesorios con cierre Luer de la bóveda de transductor.
3. Conectar una pera de goma al otro cierre Luer.
4. Cerrar la llave de control de la pera (igual que cuando se toma la presión en forma manual).
5. Bombear el bulbo hasta que la columna de mercurio se eleve a 200 mm de Hg.
6. Observar simultaneamente el monitor a la cabecera de la cama, en el que también de debe leer 200 mm de Hg. +. Si la lectura digital coincide con la lectura del manómetro el transductor está funcionando corectamente y se puede utilizar.
7. Antes de monitorear al paciente retirar la bóveda y cambiarla por una nueva estéril.

Hemodinamia

Definición:

Hemo = sangre, dinamia = movimiento (velocidad, flujo, presiones, etc.).
Hemodinamia es una subespecialidad de la Cardiología que estudia
en forma invasiva, a través, de catéteres, las enfermedades Cardiovasculares.
El estudio utiliza la medición de presiones, volúmenes, cortocircuitos entre cavidades cardíacas y también el estudio de la morfología de las diferentes cavidades cardíacas por ANGIOGRAFIA, que consiste en opacificar el corazón y/o los vasos sanguíneos, con algún medio de contraste iodado que se inyecta por el catéter y se visualiza a través de Equipos Radiológicos que utilizan rayos x.
En el momento actual el término de hemodinamia se está suplantando por Cardioangiología Intervencionista.
Monitoreo hemodinámico:
Técnica invasiva que ayuda a identificar precozmente situaciones de gravedad del paciente, y orienta el diagnóstico y tratamiento.

Medicamentos en reanimación cardiopulmonar

Los medicamentos utilizados en las maniobras de reanimación cardiopulmonar requieren mucha atención, se debe estar al tanto de las aplicaciones y dosis para cada arritmia, el conocimiento de ellas requiere además de experiencia, estudio. En esta oportunidad dejo aquí una guía práctica para las enfermeras y futuros colegas, de aquellas drogas de mayor uso en la reanimación y las que son consideradas pioritarias ante una emergencia.

ACTUALIZADO AL 2013
SOPORTE VITAL CARDIOVASCULAR AVANZADO/ACLS
AMERICAN HEART ASSOCIATION

1.- ADRENALINA:

Las acciones farmacológicas son complejas porque, en parte, son moduladas por ajustes circulatorios reflejos. El mejor efecto beneficioso de la adrenalina, en el paro cardiorrespiratorio, es la vasoconstricción periférica que conduce a mejoría de la perfusión coronaria y cerebral.

Indicaciones:

1. Paro cardiaco: FV, TV sin pulso, asistolia, actividad eléctrica sin pulso.
2. Bradicardia sintomática: Luego de colocar atropina, dopamina y marcapaso transcutáneo.
3. Hipotensión severa. Se puede usar cuando la electroestimulación y la atropina fallan, cuando la hipotensión acompañan a la bradicardia ocon inhibidores de la enzima fosfodiesterasa.
4. Anafilaxia, reacción alérgica severa: en conjunto con altos volúmenes de líquidos I.V, corticoesteroides y antihistamínicos.

Precauciones y contraindicaciones:
Produce aumento de la presión arterial y la frecuencia cardiaca que pueden causar isquemia miocárdica, angina o aumento en la demanda de oxígeno por el miocardio.
Se ha comprobado que altas dosis no mejoran la sobrevida ni el pronóstico neurológico y por el contrario pueden generar disfunción miocárdica postresucitación.
Es posible que se requieran dosis más altas para tratar el shock inducido por intoxicación y drogas.

Dosis en Paro cardiaco:
• 1 mg I.V (10 ml de dilución 1:10000) cada 3 – 5 minutos durante resucitación, luego de cada dosis lavar el catéter con 10 a 20 ml de suero fisiológico.
• Dosis más altas: se pueden usar dosis más altas (hasta 0,2 mg/kg) para indicacioens específicas (sobredosis de betabloqueadores o calcioagonistas)
• Dosis por tubo endotraqueal 2 a 2.5 mg diluidos en 10 ml de suero fisiológico al 0,9%.

Presentación: ampolla de 1 mg. de clorhidrato de adrenalina en 1 ml. de solución.


2.- AMIODARONA:

La amiodarona es un derivado del benzofuran que tiene dos átomos de yodo en la molécula, siendo el yodo esencial para la actividad antiarrítmica. La amiodarona contiene un 37.3% de yodo, bloquea e inactiva los canales del sodio y actúa por inhibición no competitiva de los diversos receptores alfa y beta el corazón alterando la conducción a través de vías accesorias, efecto vasodilatador e inotrópico negativo según la dosis su absorción es extremadamente lenta, y la biodisponibilidad es baja y variable. La latencia entre la administración y el efecto se reduce usando una dosis de carga oral o intravenosa alta. La droga se une completamente a las proteínas del plasma y tiene un gran volumen de distribución, se metaboliza en el hígado. El aclaramiento es bajo y se estima una vida media de eliminación es de 30-60 días.

Indicaciones:

La amiodarona es efectiva para una amplia variedad de de arritmias ventriculares y supraventriculares, en dosis bajas (100-300 mg por día) es efectiva en el control de las taquicardias paroxísticas supraventriculares, fibrilación auricular y fluter auricular. La amiodarona es más ampliamente usada en la taquicardia ventricular recurrente mantenida y/o fibrilación ventricular. El impacto de la terapia con amiodarona sobre la supervivencia es discutido. El control de las arritmias refractarias requieren dosis altas que producen un incremento de la incidencia de efectos colaterales serios. Por otra parte, la amiodarona frecuentemente controla las arritmias en las que otras drogas han fracasado y su potencialidad arritmogénica es relativamente baja. Finalmente la amiodarona está desprovista de efectos inotrópicos negativos.

Precauciones y contraindicaciones:
Produce vasodilatación, hipotensión y efecto inotrópico negativo. Puede prolongar el intervalo QT. Uso cuidadoso en pacientes con falla renal (Eliminación es larga, vida ½ hasta de 40 días).
Presentación: ampolla de 150 mg. de clorhidrato de amiodarona en 3 ml. de excipiente.
Dosis en Paro cardiaco: Bolo de 300 mg I.V, considerar dosis repetidas de 150 mg I.V en 3 a 5 minutos
Arritmias potencialmente mortales
Máxima dosis acumulada: 2.2 gm I.V / 24 hrs. Puede administrarse de la siguientee manera:
Infusión rápida:150 mg I.V en los primeros 10 min (15mg/min). Puede rwpetirse la infusión rápida (150mg I.V) cada 10 min, según sea necesario.
Infusión lenta: 360 mg I.V durante 6 hrs. (1mg por min).
Infusión de mantención: 540 mg I.V durante 18 hrs (0,5 mg por min).

3.- ATROPINA

• Primer fármaco para bradicardia sinusal sintomática.
• Puede ser beneficioso en presencia de bloqueo del nodo AV. Es probable que no sea efectivo para el bloqueo AV tipo II de segundo otercer grado o para bloqueo en tejido extranodal. 
• En intoxicación por organofosforados, pueden ser necesarias altas dosis. 

Precauciones y contraindicaciones
La atropina se contraindica en las siguientes situaciones clínicas: glaucoma, adhesiones (sinequias) entre iris y lente, estenosis pilórica, e hipersensibilidad a la atropina, también puede causar un síndrome central anticolinérgico, que se caracteriza por una progresión de síntomas desde la desazón y alucinaciones hasta la sedación e inconsciencia.
Precausión en presencia de isquemia miocárdica e hipoxia. Aumenta la demanda de oxígeno miocárdico.
Evitar en caso de bradicardia por hipotermia.

Dosis en Paro cardiaco:
Bradicardia: 0,5 mg por vía I.V cada 3 a 5  min, según sea necesario, sin superar la dosis total de 0,04 mg/kg (3 mg en total).
Intoxicación por organofosforado: Es posible que sean necesarias dosis extremadamnte altas (de 2 a 4 mg o superior).


4.- DOPAMINA:

La dopamina es una catecolamina natural, actúa estimulando la liberación de norepinefrina endógena. Los efectos fisiológicos de la dopamina son dosis dependiente. 

A concentraciones bajas (0.5 - 3 µg/kg/min) la dopamina estimula los receptores renales produciendo una vasodilatación renal con aumento del flujo renal glomerular, excreción de sodio y diuresis.

A dosis de 3-10 µg/kg/min. produce aumento del gasto cardiaco con menos aumento en FC, presión arterial y resistencias vasculares sistémicas.

A dosis mayores de 10 µg/kg/min produce aumento de la resistencia vascular sistémica, produciendo aumento de la presión sanguínea y vaso constricción renal.

Indicaciones y contraindicaciones
Fármaco de segunda elección para bradicardia sintomática(después de la atropina).
La dopamina esta indicada en el tratamiento del shock séptico y cardiogénico. El uso de dopamina esta contraindicado en el feocromocitoma. Se debe tener cuidado en pacientes con taquiarritmias, hipoxia, hipercapnia, acidosis en enfermedad vascular como el Raynaud. Las reacciones adversas comunes incluyen naúseas, vómitos, cefalea, taquicardia, arritmias e hipertensión. La extravasación local puede producir necrosis tisular y requiere tratamiento con una infusión local de fentolamina. Reacciones raras con las infusiones prologadas incluyen gangrena de los dedos.

Dosis y Administración:
Baja 0.5 - 3 µg/kg/min (renal)
Media 3 - 10 µg/kg/min
Alta >10 µg/kg/min

Vías de Administración
La dopamina es administrada en infusión IV continua.


4.- LIDOCAINA:

Indicaciones

• Fármaco alternotivo a la amiodarona en caso de paro cardíaco por FV/TV.
• TV monomórfica estable con función ventricular preservada.
• TV polimórfica estable con intervalo QT normal inicial y función del VI preservada cuando se trata la isquemia y se corrige el balance elctrolítico.

Precauciones y contraindicaciones:

• No se recomienda como profiláctico en Infarto agudo de miocardio.
• Reducir dosis de mantenimiento (no colocar dosis de carga) en presencia de disfunción ventricular izquierda (puede producir depresión miocárdica grave) o hepática.
• Suspender infusión ante signos de toxicidad.

Dosis excesivas pueden producir alteraciones neurológicas como somnolencia, desorientación, disminución de la agudeza auditiva, parestesia, temblor muscular y en casos graves convulsiones focales y de gran mal; también puede producir depresión miocárdica y depresión circulatoria.

Dosis en Paro cardiaco por FV/TV:

•  Dosis inicial: 1 – 1.5 mg/Kg I.V.
• FV refractaria se puede adicionar 0.5 – 0.75 mg/Kg I.V en bolo, repitiendo en 5 a 10 minutos; máximo de 3 dosis o total de 3 mg/kg.

Arritmias de perfusión

En caso de. TV estable, taquicardia de complejo ancho de tipo desconocido, ectopia importante:

• Pueden administrarse dosis entre 0,5 y 0,75 mg/kg y hasta 1 ó 1,5 mg/kg.
• Repita la dosis de 0,5 a 0,75 mg/kg cada 5 ó 10 min (dosis total máxima: 3mg/kg).

Infusión de mantenimiento

De 1 a 4 mg por min (de 30 a 50 mcg/kg por min).

Presentación: ampollas de 10 ml. al 2% (20 mg. / ml).


5.- SULFATO DE MAGNESIO

Indicaciones:

• Actúa como bloqueante fisiológico de los canales del calcio y bloquea la transmisión neuromuscular.
• Uso en paro cardiaco por hipomagnesemia o Torsades de pointes.
• Arritmias ventricuares potencialmente mortales debidas a intoxicación por digitálicos.

Precauciones y contraindicaciones:

Produce caída en la presión arterial con la administración en forma rápida. Precaución en falla renal.

Dosis en Paro cardiaco:
(Debido a hipomagnesemia o torsadas de points)
Se diluye 1 a 2 g de sulfato de magnesio (2 a 4 ml de una solución al 50% )en 10 ml de dextrosa al 5% y se administra durante 1 a 2 minutos.
Torsadas de points con pulso o IAM con hipomagnesemia

• Dosis de carga de 1 a 2 g mezclados de entre 50 y 100 ml de diluyente entre5 y 60 min.
• Continue con 0,5 o 1 g/hr IV (ajuste la dosis hasta controlar las torsadas).

Referencia bibliográfica:

1. Stoelting RK. Pharmacology & Physiology in Anesthetic Proactic. 2nd ed. Philadelphia, PA: JB Lippincott Company; 1991: 264-275.
2. Gilman AG. Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics. 8 ed. New York: Pergamon Press; 1990; 187-201.
3. American Heart Association, Reanimación Cardiopulmonar Avanzada,1997-1999.
4. http://www.uam.es/departamentos/medicina/anesnet/agenda/farmacologia/.htm
5. http://216.239.51.104/search?q=cache:rS4FdXPfqUgJ:www.fac.org.ar/scvc/llave/PDF/sierrae.PDF+bicarbonato+en+reanimacion&hl=es&gl=cl&ct=clnk&cd=11&client=firefox-a

Los desfibriladores automáticos externos

Desde hace algunos años se viene promoviendo el uso los DEA (desfibriladores externos automáticos) por parte del público en general. Interesante propuesta que vienen liderando países desarrollados como USA. Estos equipos presentan en pantalla todos los mensajes necesarios para su utilización y acompañan estas instrucciones con mensajes acústicos sencillos. Por esta razón no es necesario que el personal que utiliza un DEA sepa reconocer el Electrocardiograma ni los ritmos cardiacos que deban desfibrilarse. La Taquicardia Ventricular es el ritmo inicial en aproximadamente el 85% de las personas con parada cardiaca súbita, aunque suele ser corta y se convierte rápidamente en Fibrilación Ventricular (FV), en la FV no hay pulso y rápidamente puede pasar a asistolia, el único tratamiento es una desfibrilación inmediata; la supervivencia esta determinada por el tiempo, y esta disminuye un 10% cada minuto que pasa sin desfibrilación.

En estos últimos años y gracias al desarrollo de software con algoritmos de detección de arritmias se han puesto en marcha de los llamados DEA. Los DEA representan una importante innovación tecnológica en el tratamiento precoz de la parada cardiaca extrahospitalaria, son fáciles de utilizar por personal paramédico y tienen el potencial de incrementar la supervivencia en la parada cardiaca, además aprender a utilizar un DEA es más fácil que aprender a realizar la RCP. Se han visto buenos resultados de los DEA para determinar taquicardias con complejos anchos y Fibrilación Ventricular, además estos aparatos no se dejan engañar por movimientos del paciente (convulsiones, respiraciones agónicas), por que otras personas muevan al paciente o por señales producidas por otras maquinas. Aún así, los DEA, como cualquier aparato electrónico, pueden verse afectados por interferencias electromagnéticas, en especial las causadas por la radio o el teléfono celular de la ambulancia, otro de los problemas de los DEA es la imposibilidad de desfibrilar a niños con un peso menor de 40Kilos, ya que la mínima energía que proporcionan (entre 150 y 200 Julios dependiendo del desfibrilador) es demasiado alta.
En cuanto a la recuperación del paciente hay que tener en cuenta que el retorno espontáneo de la circulación esta más directamente relacionada al tiempo en que se tarda en llegar al paciente y proporcionar la descarga que quien proporciona esa descarga, de hecho la desfibrilación realizada por personal de Soporte Vital Básico reduce el riesgo de mortalidad cuando se compara con el SVB estándar, además de conseguir resultados neurológicos mejores. Basándose en estas premisas la industria electromédica desarrolló unos desfibriladores que situados en lugares estratégicos pueden ser utilizados por personal no medico, con un entrenamiento especial que les autoriza legalmente a usarlos. Siempre utilizando como objetivo prioritario la aplicación de una desfibrilación precoz (descarga eléctrica en los 5 minutos siguientes a la llamada de socorro) y la activación de la cadena de supervivencia. En 1988 el European Resuscitation Council publica las recomendaciones para el uso de los DEA. La American Heart Association junto con el ILCOR realizo una serie de evaluaciones, basadas en la evidencia y publicaron las Recomendaciones 2000 para la Resucitacion Cardiopulmonar y Atención Cardiovascular de Emergencia. Por lo tanto , se puede concluir que el tratamiento precoz de arritmias potencialmente letales por Técnicos en Emergencias Médicas utilizando DEA es útil, y por supuesto hay que tener muy en cuenta que los DEA, incluso no siendo perfectos, son los suficientemente seguros, necesarios y fáciles de utilizar como para desarrollar su uso, no solamente entre el personal de emergencias, sino para el público en general. Desde el punto de vista legal, en países como España no existe ninguna limitación legal a la práctica de la desfibrilación con un DEA por personal no facultativo, pero tampoco hay ninguna legislación positiva que lo autorice, por lo que actualmente hay una situación de vacío legal. Sería pues deseable la elaboración de una normativa que garantice la formación y protección de quienes participen de buena fe en una RCP y utilicen un DEA. En Chile son aproximadamente 30 mil las muertes anuales causadas por fallas agudas del corazón. La mayoría de ellos son hombres. El paro cardíaco es la causa de muerte de uno de cada tres adultos. Sus víctimas son generalmente individuos llenos de vida y hasta que se produce el accidente parecen haber gozado de buena salud.

RCP, organización de las maniobras

Uno de los procedimientos que con cierta frecuencia se ve enfrentado el profesional de enfermería es la reanimación cardiopulmonar, a veces las condiciones de gravedad del paciente hacen imposible evitar este acontecimiento, sin embargo ,la experiencia nos indica que a veces se pueden prever ciertas situaciones, lo que hace que este evento pueda ser muchas veces evitado, así una vigilancia estricta y permanente sobre aquellos pacientes que se encuentran en extrema gravedad, con deterioro posible y eventual de su hemodinamia, mucha veces nos evitará pasar por este stres adicional. En esta oportunidad se intentará de organizar las maniobras de enfermería en una unidad de cuidados intensivos adulto, en el bien entendido que estas unidades cuentan con personal idóneo y equipamiento adecuado para enfrentar esta situación.

El paro cardiorrespiratorio se define como el cese brusco de la circulación sanguínea con la consiguiente interrupción del aporte de oxígeno a los tejidos. Encontramos un paciente con pérdida brusca de la conciencia, ausencia de pulsos en las grandes arterias (carótida, femoral, humeral, etc.), la presencia de apnea (ausencia de respiración) o patrón respiratorio ineficaz, unos segundos más tarde encontramos, cianosis (coloración azulada de la piel), sobre todo en labios y zonas distales, frialdad en las extremidades y, midriasis (dilatación pupilar), si observamos con detalle notaremos que no se oye flujo de aire, o que hay dificultad para insuflar aire ,escasa o nula expansión torácica o bien, tiraje supraclavicular e intercostal.

¿Qué hacer primero, pedir ayuda o reanimar?
Tal vez muchas veces te has hecho esta pregunta. Primero analicemos la situación.
Te encuentras, en tu unidad, que por cierto es la Unidad de Cuidados Intensivos y por alguna razón, nadie más está contigo, entonces, te percatas que uno de los tantos monitores que tienes a tu cargo empieza a sonar insistentemente, diriges la mirada y vez una línea plana en él que te indica asistolia, ¿qué haces? ¿Dejas solo al paciente y sales a pedir ayuda o te acercas a él e inicias la reanimación?
Para responder esta pregunta, primero tenemos que tener claro algunos conceptos fundamentales. Veamos cuáles son: La atención de urgencia se basa en dos pilares básicos que siempre han de tenerse presente.
1º El examen primario.
2º El examen secundario.

Puntos clave
En el examen primario, hay que centrarse en la RCP básica y en la desfibrilación:
Primer “ABCD”
(A) Vía Aérea permeable. Permeabilizar las vías aéreas.
(B) Respiración (del inglés Breathing), proporcionar ventilación con presión positiva.
(C) Circulación, hacer compresión toráxica.
(D) Desfibrilación, hacer descarga eléctrica ante FV o TV sin pulso.
Así conformamos nuestro primer A-B-C-D. En la revisión secundaria, hay que centrarse en mejorar nuestro Primer “ABCD” con intubación, acceso venoso, identificar el ritmo cardíaco, y los medicamentos, y en el por qué ocurrió el paro cardiorrespiratorio.

Segundo “ABCD”
(A) Vía aérea: realizar intubación endotraqueal.
(B) Respiración: valorar la expansión torácica bilateral y la ventilación.
(C) Circulación: obtener acceso venoso, determinar el ritmo y administrar los medicamentos adecuados.
(D) Diagnóstico diferencial: investigar, encontrar y tratar las causas reversibles.

En el examen ABCD primario, se determina que el paciente ha sufrido un paro cardiaco y se inician los esfuerzos de reanimación de la siguiente manera: permeabilizar la vía aérea, iniciar la respiración, empezar compresiones torácicas e investigar si existe FV, y hacer descarga eléctrica.

Respondiendo la pregunta anterior.
1. Te encuentras en una unidad que está totalmente equipada para dar la mejor atención de emergencia.
2. Estás sola/o.
3. ¿Qué haces?

Bien, la respuesta es simple, te acercas al paciente y verificas que este efectivamente en PCR. Aquí se debe valorar la capacidad de respuesta del enfermo, es decir, hay que establecer la falta de respuesta del paciente con un: “don Pedro ¿está UD bien?, o tocar con suavidad a fin de diferenciar a la persona que está durmiendo o que está sensorialmente deprimida.
El monitor te muestra una línea isoelectrica, que te indicaría una arritmia fatal como la asistolia, pero recuerda que esa línea plana también se produce cuando los electrodos que tiene puesto el paciente se han salido de su sitio, el paciente no está conectado, baja intensidad del trazado o efectivamente se encuentra en una asistolia verdadera.
Una vez confirmado el PCR, avisar con rapidez, salir al pasillo, pedir ayuda, y decir con un grito… ¡ … PAAAROOO…!.. O bien, accionando la alarma ad hoc destinada para ello. Regresar con el paciente e iniciar los ABC básicos de la RCP. Recuerda que estás en una unidad de excepción, de manera que cuentas con el equipo necesario para dar atención oportuna y eficaz. Por lo tanto:

1. Colocar al paciente en posición adecuada.
2. Revisar vía aérea y extraer cuerpo extraño de la boca que esté obstruyendo la pasada del aire, hiperextender el cuello del paciente, si las condiciones de su enfermedad lo permiten, si cuentas con cánula mayo a mano, este es el momento de usarla, ambucear con Ambú a FiO2 elevada.
3. Realizar compresiones torácicas.
4. Desfibrilar FV y TV .Tan pronto como llegue el desfibrilador al lado del paciente, el reanimador debe conectarlo, buscar FV o TV, y proceder con la descarga.
Si no cuentas con cánula ni Ambú a mano, deberás proceder de la manera tradicional.
El primer asistente que llegue debe pedírsele que acerque el desfibrilador externo y/o el carro de paro. Si no has alcanzado a dar la alarma, este reanimador debe dar la alarma de emergencia.
La primera acción cuando este último llegue es terminar el examen primario buscando FV con el desfibrilador. Si existe FV o TV, se debe hacer descarga eléctrica de inmediato.
En ese momento, iniciar el examen secundario.
El examen secundario repite la misma técnica ABCD, pero ahora cada paso recuerda al reanimador la realización de intervenciones y valoraciones más profundas.

Segundo “ABCD”

• Vía aérea

Establecer un control avanzado de la vía aérea, y realizar intubación endotraqueal, sin embargo, los reanimadores pueden retrasar la intubación endotraqueal para realizar otras intervenciones si los procedimientos no invasivos de ventilación parecen ser por el momento, adecuados. La AHA recomienda ahora realizar la intubación endotraqueal antes del acceso intravenoso, sostiene que “el control de la vía aérea y el apoyo ventilatorio son mas importantes que los medicamentos”. Se carece de evidencia científica definitiva que apoye el valor de la medicación intravenosa en el paro cardiaco completo.

• Respiración

Valorar la eficacia de la ventilación por el tubo endotraqueal y proporcionar ventilación con Ambú a FiO2 elevada.

• Circulación

Obtener acceso venoso para administrar líquidos y medicamentos. Recordar que la vía aérea, la ventilación, la oxigenación, las compresiones toráxicos y la desfibrilación son mas importantes que la administración de medicamentos y tienen preferencia sobre el inicio de la vía intravenosa o la inyección de fármacos

• Diagnóstico diferencial

Identificar las causas probables del paro, e identificar las causas reversibles que tenga tratamiento específico. Recordar que casi todos los adultos (más del 90% en la mayor parte de los estudios) que sobreviven a un paro cardiaco súbito no traumático fueron reanimados por FV. Y el éxito de la desfibrilación depende en gran medida del tiempo en que esta se inicie.
La probabilidad de desfibrilar a alguien hasta restaurar el pulso a un ritmo de perfusión disminuye alrededor de 2 al 10% por minuto iniciándose con una probabilidad de sobrevivir del 70 al 80% en el momento cero. Estas estadísticas pesimistas significan que si no se ha tratado con desfibrilación a un paciente con FV dentro de los primeros diez minutos del colapso, la probabilidad de supervivencia es de cero. El personal no médico incluyendo a todas las enfermeras debe estar entrenado y equipado para realizar la desfibrilación.


PRINCIPALES CAMBIOS EN EL SOPORTE VITAL AVANZADO 2005
Resumen de los autores: José Antonio García Fernández, Marta Bernardino Santos, Francisco Javier García Vega, Javier Montero Pérez. SEMES.

• Insistir en RCP de “alta calidad”. Revisar las recomendaciones de SVB en ventilaciones y compresiones cardiacas.
• Se amplia la información sobre el uso de mascarilla laríngea y combitube. Se limita el uso de intubación traqueal a reanimadores entrenados.
• La confirmación de que se ha intubado correctamente requiere valoración clínica y también el uso de dispositivos (CO2 exhalado, detector esofágico). El uso de estos dispositivos se considera comprobación primaria, no secundaria.
• El algoritmo del tratamiento de la PCR ha sido reorganizado e incluye FV, TV sin pulso, asistolia y actividad eléctrica sin pulso (AESP)
• Prioridad a las maniobras de Soporte Vital Básico, incluyendo compresiones cardiacas eficaces con mínimas interrupciones.
• La colocación de un dispositivo avanzado que aísle la vía aérea no es de alta prioridadSi la vía aérea está asegurada no continuar coordinando las compresiones y ventilaciones.
• Dar compresiones cardiacas continuas (100/minuto) y ventilaciones de rescate (8-10/minuto, una cada 6-8 segundos)Los reanimadores deberán organizarse de forma que se interrumpan el tiempo mínimo las compresiones cardiacas para el resto de maniobras: valorar ritmo, desfibrilar, aislar vía aérea ó canalizar accesos vasculares.
• Se prefiere la administración intravenosa e intraósea de fármacos frente a la administración endotraqueal.
• Tratamiento de la FV/TV sin pulso:
• Dar un choque único seguido por maniobras de RCP (comenzando por compresiones cardiacas)
• Los reanimadores deberán interrumpir el tiempo mínimo las compresiones cardiacas. Reducir al máximo el tiempo entre la desfibrilación y el inicio de las compresiones torácicas y viceversa.
• Las compresiones cardiacas deberían ser detenidas solo para valorar ritmo y dar la descargar (Lo ideal sería que las compresiones se iniciaran inmediatamente tras comprobar ritmo y mientras se carga el desfibrilador. Se detuvieran mientras se da la descarga y se reanudaran inmediatamente tras la descarga)
• No se valorará pulso ni ritmo cardiaco tras la desfibrilación. Si tras los 5 ciclos de RCP (ó 2 minutos) que siguen a la descarga aparece un ritmo organizado se valorará entonces pulso.
• Administrar los fármacos tan pronto como sea posible tras valorar pulso.Si hay un tercer reanimador disponible, éste preparará los fármacos.Si persiste FV / TV sin pulso administrar el antiarrítmico adecuado tras valorar ritmo. Se puede administrar durante la RCP que precede a la descarga (mientras se carga el desfibrilador) ó inmediatamente después del choque.Es menos importante el retraso en administrar fármacos que interrumpir ó retrasar las compresiones cardiacas.
• Los vasopresores se administran cuando tenemos vía venosa ó intraósea, habitualmente cuando la FV /TV sin pulso persiste tras el primer ó segundo choque. La adrenalina se administrará cada 3-5min. Como alternativa se puede administrar una dosis única de vasopresina.
• La administración de antiarrítmicos debe considerarse después de la primera dosis de vasopresores. Es preferible administrar amiodarona antes que Lidocaína, pero ambas son aceptables.
• Tratamiento de la asistolia / actividad eléctrica sin pulso (AESP): Adrenalina cada 3-5 minutos. Como alternativa se puede administrar una dosis única de vasopresina.Tratamiento de la bradicardia sintomática: Dosis de atropina: 0,5mg iv, se puede repetir hasta una dosis total de 3mg. Mientras se prepara un marcapasos se pueden administrar adrenalina ó dopamina.Tratamiento de la taquicardia sintomática: El algoritmo se simplifica, aunque no incluye todos los fármacos que pueden administrarse. Se recomienda para el tratamiento intrahospitalario la consulta a especialistas.
• La estabilización post-resucitación requiere medidas de soporte para órganos vitales, anticipándose a la disfunción miocárdica. Se muestran indicadores pronósticos.
• Evitar la hipertermia en todos los pacientes post-resucitación. Considerar mantener la hipotermia si el paciente no responde pero mantiene tensión arterial adecuada tras revertir la parada.

¿Qué no cambia en soporte vital avanzado?
Las DOSIS de los fármacos. EXCEPTO la atropina para la bradicardia sintomática.Buscar y tratar las causas reversibles de parada cardiaca. Siguen valorándose las cinco H (Hipovolemia, hipoxia, hipo-hipercaliemia, hipoglucemia, hipotermia) y las cinco T (intoxicaciones, taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión, trombosis (coronaria ó pulmonar) y trauma (hipovolemia).


Esta ayuda para enfermeras está basada en el Emergency Cardiovascular Care Programs 1997-1999 de la American Heart Association and Fundación Interamericana del Corazón. Se han agregado las modificaciones para el 2005, las nuevas guías se dieron a conocer el 28 de noviembre. Dentro de los nuevos temas se da énfasis en el uso de los desfibriladores automáticos y en la reanimación de calidad, según algunos estudios una compresión efectiva crea un flujo mayor de sangre del corazón al resto del cuerpo, brindando soporte hasta la desfibrilación y sugieren que los reanimadores " presionen fuerte y presionen rápido" cuando se den compresiones torácicas, el cambio más importante fue en el aumento de la frecuencia de las compresiones y respiraciones de 15 compresiones por cada 2 respiraciones en las guías del 2000 a 30 compresiones por cada 2 respiraciones en las guías del 2005, El cambio proviene de estudios que muestran que la circulación sanguínea incrementa en una serie de compresiones y disminuye después de un receso. En relación a la desfibrilación, después de cada impulso eléctrico, las nuevas guías recomiendan que los reanimadores den aproximadamente dos minutos de RCP, iniciando con las compresiones, previo a activar una nueva descarga eléctrica, para decidir si es necesario dar otro impulso eléctrico o no a diferencia de la guía anterior que indicaba descarga eléctrica hasta tres veces. basado esto en diferentes estudios que han demostrado que el primer impulso del desfibrilador controla el ritmo cardiaco anormal en más del 85% de los casos y que el tiempo que se espera para iniciar las compresiones cardiacas después del impuso definirá la oxigenación cardiaca contribuyendo a una mejor desfibrilación. Las guías también recomiendan que los reanimadores minimicen las interrupciones a las compresiones cardiacas para hacer revisiones del ritmo cardiaco, colocar aditamentos en las vías aéreas y administrar medicamentos sin proporcionar RCP

Reanimación cardiopulmonar

¿Qué hacer primero, pedir ayuda o reanimar?

Tal vez muchas veces te has hecho esta pregunta. Analicemos la situación.

Te encuentras, en tu unidad, que por cierto es la Unidad de Cuidados Intensivo y por alguna razón, solamente estás tú, te percatas que uno de los tanto monitores que tienes a tu cargo empieza a sonar insistentemente, diriges la mirada y vez una línea plana, que indica asistolia, ¿qué haces?. ¿Dejas solo al paciente y sales a pedir ayuda o te acercas a tu paciente e inicias la reanimación?

Deja tus respuestas en comentarios, pronto tendrás la respuesta correcta. Me encantaría conocer tu opinión. Por favor, procura que tus comentarios estén relacionados con el tema.

Killip

En incontables oportunidades nos hemos encontrado con el siguiente diagnóstico: IAM pared inferior Killip II. Pero ¿qué significa esto?

Lo que ocurre es que los pacientes con infarto agudo al miocardio (IAM), pueden ser clasificados clínicamente en subgrupos de alto o bajo riesgo según los hallazgo encontrados; de este modo, este señor Killip por allá en el año 1967, estudió una serie de pacientes, considerando el hallazgo de insuficiencia cardiaca en el examen físico, al momento de ingreso a la unidad coronaria, y los clasificó así:

Killip T, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary unit. Am J Cardiology 1967; 20: 457-64.

Clasificación del IAM, según Killip y Kimball

CLASE I.- Infarto no complicado, sin síntomas ni signos de insuficiencia cardíaca, representaban el 69 % del total de los ingresos y tenían una mortalidad del 8%.

CLASE II.- Insuficiencia cardíaca moderada: estertores en bases pulmonares, galope por 3º ruido, taquicardia, representaba e 15% del total de los ingresos a la unidad, con una mortalidad del 20%.

CLASE III.- Insuficiencia cardíaca grave con edema agudo de pulmón, representaban el 10% a 15% de los ingresos con una mortalidad del 30 a 40%.

CLASE IV.- Shock cardiogénico, representaban el 10% de los ingresos con una mortalidad del 80%.

En el fondo la clasificación de Killip es un sistema de clasificación, valga la redundancia, usado en individuos con un IAM, para estratificar el riesgo. Los individuos con una clase baja de Killip son menos probables morir en el plazo de los primeros 30 días después de un IAM que individuos con un Killip elevado.