Los desfibriladores automáticos externos

Desde hace algunos años se viene promoviendo el uso los DEA (desfibriladores externos automáticos) por parte del público en general. Interesante propuesta que vienen liderando países desarrollados como USA. Estos equipos presentan en pantalla todos los mensajes necesarios para su utilización y acompañan estas instrucciones con mensajes acústicos sencillos. Por esta razón no es necesario que el personal que utiliza un DEA sepa reconocer el Electrocardiograma ni los ritmos cardiacos que deban desfibrilarse. La Taquicardia Ventricular es el ritmo inicial en aproximadamente el 85% de las personas con parada cardiaca súbita, aunque suele ser corta y se convierte rápidamente en Fibrilación Ventricular (FV), en la FV no hay pulso y rápidamente puede pasar a asistolia, el único tratamiento es una desfibrilación inmediata; la supervivencia esta determinada por el tiempo, y esta disminuye un 10% cada minuto que pasa sin desfibrilación.

En estos últimos años y gracias al desarrollo de software con algoritmos de detección de arritmias se han puesto en marcha de los llamados DEA. Los DEA representan una importante innovación tecnológica en el tratamiento precoz de la parada cardiaca extrahospitalaria, son fáciles de utilizar por personal paramédico y tienen el potencial de incrementar la supervivencia en la parada cardiaca, además aprender a utilizar un DEA es más fácil que aprender a realizar la RCP. Se han visto buenos resultados de los DEA para determinar taquicardias con complejos anchos y Fibrilación Ventricular, además estos aparatos no se dejan engañar por movimientos del paciente (convulsiones, respiraciones agónicas), por que otras personas muevan al paciente o por señales producidas por otras maquinas. Aún así, los DEA, como cualquier aparato electrónico, pueden verse afectados por interferencias electromagnéticas, en especial las causadas por la radio o el teléfono celular de la ambulancia, otro de los problemas de los DEA es la imposibilidad de desfibrilar a niños con un peso menor de 40Kilos, ya que la mínima energía que proporcionan (entre 150 y 200 Julios dependiendo del desfibrilador) es demasiado alta.
En cuanto a la recuperación del paciente hay que tener en cuenta que el retorno espontáneo de la circulación esta más directamente relacionada al tiempo en que se tarda en llegar al paciente y proporcionar la descarga que quien proporciona esa descarga, de hecho la desfibrilación realizada por personal de Soporte Vital Básico reduce el riesgo de mortalidad cuando se compara con el SVB estándar, además de conseguir resultados neurológicos mejores. Basándose en estas premisas la industria electromédica desarrolló unos desfibriladores que situados en lugares estratégicos pueden ser utilizados por personal no medico, con un entrenamiento especial que les autoriza legalmente a usarlos. Siempre utilizando como objetivo prioritario la aplicación de una desfibrilación precoz (descarga eléctrica en los 5 minutos siguientes a la llamada de socorro) y la activación de la cadena de supervivencia. En 1988 el European Resuscitation Council publica las recomendaciones para el uso de los DEA. La American Heart Association junto con el ILCOR realizo una serie de evaluaciones, basadas en la evidencia y publicaron las Recomendaciones 2000 para la Resucitacion Cardiopulmonar y Atención Cardiovascular de Emergencia. Por lo tanto , se puede concluir que el tratamiento precoz de arritmias potencialmente letales por Técnicos en Emergencias Médicas utilizando DEA es útil, y por supuesto hay que tener muy en cuenta que los DEA, incluso no siendo perfectos, son los suficientemente seguros, necesarios y fáciles de utilizar como para desarrollar su uso, no solamente entre el personal de emergencias, sino para el público en general. Desde el punto de vista legal, en países como España no existe ninguna limitación legal a la práctica de la desfibrilación con un DEA por personal no facultativo, pero tampoco hay ninguna legislación positiva que lo autorice, por lo que actualmente hay una situación de vacío legal. Sería pues deseable la elaboración de una normativa que garantice la formación y protección de quienes participen de buena fe en una RCP y utilicen un DEA. En Chile son aproximadamente 30 mil las muertes anuales causadas por fallas agudas del corazón. La mayoría de ellos son hombres. El paro cardíaco es la causa de muerte de uno de cada tres adultos. Sus víctimas son generalmente individuos llenos de vida y hasta que se produce el accidente parecen haber gozado de buena salud.

RCP, organización de las maniobras

Uno de los procedimientos que con cierta frecuencia se ve enfrentado el profesional de enfermería es la reanimación cardiopulmonar, a veces las condiciones de gravedad del paciente hacen imposible evitar este acontecimiento, sin embargo ,la experiencia nos indica que a veces se pueden prever ciertas situaciones, lo que hace que este evento pueda ser muchas veces evitado, así una vigilancia estricta y permanente sobre aquellos pacientes que se encuentran en extrema gravedad, con deterioro posible y eventual de su hemodinamia, mucha veces nos evitará pasar por este stres adicional. En esta oportunidad se intentará de organizar las maniobras de enfermería en una unidad de cuidados intensivos adulto, en el bien entendido que estas unidades cuentan con personal idóneo y equipamiento adecuado para enfrentar esta situación.

El paro cardiorrespiratorio se define como el cese brusco de la circulación sanguínea con la consiguiente interrupción del aporte de oxígeno a los tejidos. Encontramos un paciente con pérdida brusca de la conciencia, ausencia de pulsos en las grandes arterias (carótida, femoral, humeral, etc.), la presencia de apnea (ausencia de respiración) o patrón respiratorio ineficaz, unos segundos más tarde encontramos, cianosis (coloración azulada de la piel), sobre todo en labios y zonas distales, frialdad en las extremidades y, midriasis (dilatación pupilar), si observamos con detalle notaremos que no se oye flujo de aire, o que hay dificultad para insuflar aire ,escasa o nula expansión torácica o bien, tiraje supraclavicular e intercostal.

¿Qué hacer primero, pedir ayuda o reanimar?
Tal vez muchas veces te has hecho esta pregunta. Primero analicemos la situación.
Te encuentras, en tu unidad, que por cierto es la Unidad de Cuidados Intensivos y por alguna razón, nadie más está contigo, entonces, te percatas que uno de los tantos monitores que tienes a tu cargo empieza a sonar insistentemente, diriges la mirada y vez una línea plana en él que te indica asistolia, ¿qué haces? ¿Dejas solo al paciente y sales a pedir ayuda o te acercas a él e inicias la reanimación?
Para responder esta pregunta, primero tenemos que tener claro algunos conceptos fundamentales. Veamos cuáles son: La atención de urgencia se basa en dos pilares básicos que siempre han de tenerse presente.
1º El examen primario.
2º El examen secundario.

Puntos clave
En el examen primario, hay que centrarse en la RCP básica y en la desfibrilación:
Primer “ABCD”
(A) Vía Aérea permeable. Permeabilizar las vías aéreas.
(B) Respiración (del inglés Breathing), proporcionar ventilación con presión positiva.
(C) Circulación, hacer compresión toráxica.
(D) Desfibrilación, hacer descarga eléctrica ante FV o TV sin pulso.
Así conformamos nuestro primer A-B-C-D. En la revisión secundaria, hay que centrarse en mejorar nuestro Primer “ABCD” con intubación, acceso venoso, identificar el ritmo cardíaco, y los medicamentos, y en el por qué ocurrió el paro cardiorrespiratorio.

Segundo “ABCD”
(A) Vía aérea: realizar intubación endotraqueal.
(B) Respiración: valorar la expansión torácica bilateral y la ventilación.
(C) Circulación: obtener acceso venoso, determinar el ritmo y administrar los medicamentos adecuados.
(D) Diagnóstico diferencial: investigar, encontrar y tratar las causas reversibles.

En el examen ABCD primario, se determina que el paciente ha sufrido un paro cardiaco y se inician los esfuerzos de reanimación de la siguiente manera: permeabilizar la vía aérea, iniciar la respiración, empezar compresiones torácicas e investigar si existe FV, y hacer descarga eléctrica.

Respondiendo la pregunta anterior.
1. Te encuentras en una unidad que está totalmente equipada para dar la mejor atención de emergencia.
2. Estás sola/o.
3. ¿Qué haces?

Bien, la respuesta es simple, te acercas al paciente y verificas que este efectivamente en PCR. Aquí se debe valorar la capacidad de respuesta del enfermo, es decir, hay que establecer la falta de respuesta del paciente con un: “don Pedro ¿está UD bien?, o tocar con suavidad a fin de diferenciar a la persona que está durmiendo o que está sensorialmente deprimida.
El monitor te muestra una línea isoelectrica, que te indicaría una arritmia fatal como la asistolia, pero recuerda que esa línea plana también se produce cuando los electrodos que tiene puesto el paciente se han salido de su sitio, el paciente no está conectado, baja intensidad del trazado o efectivamente se encuentra en una asistolia verdadera.
Una vez confirmado el PCR, avisar con rapidez, salir al pasillo, pedir ayuda, y decir con un grito… ¡ … PAAAROOO…!.. O bien, accionando la alarma ad hoc destinada para ello. Regresar con el paciente e iniciar los ABC básicos de la RCP. Recuerda que estás en una unidad de excepción, de manera que cuentas con el equipo necesario para dar atención oportuna y eficaz. Por lo tanto:

1. Colocar al paciente en posición adecuada.
2. Revisar vía aérea y extraer cuerpo extraño de la boca que esté obstruyendo la pasada del aire, hiperextender el cuello del paciente, si las condiciones de su enfermedad lo permiten, si cuentas con cánula mayo a mano, este es el momento de usarla, ambucear con Ambú a FiO2 elevada.
3. Realizar compresiones torácicas.
4. Desfibrilar FV y TV .Tan pronto como llegue el desfibrilador al lado del paciente, el reanimador debe conectarlo, buscar FV o TV, y proceder con la descarga.
Si no cuentas con cánula ni Ambú a mano, deberás proceder de la manera tradicional.
El primer asistente que llegue debe pedírsele que acerque el desfibrilador externo y/o el carro de paro. Si no has alcanzado a dar la alarma, este reanimador debe dar la alarma de emergencia.
La primera acción cuando este último llegue es terminar el examen primario buscando FV con el desfibrilador. Si existe FV o TV, se debe hacer descarga eléctrica de inmediato.
En ese momento, iniciar el examen secundario.
El examen secundario repite la misma técnica ABCD, pero ahora cada paso recuerda al reanimador la realización de intervenciones y valoraciones más profundas.

Segundo “ABCD”

• Vía aérea

Establecer un control avanzado de la vía aérea, y realizar intubación endotraqueal, sin embargo, los reanimadores pueden retrasar la intubación endotraqueal para realizar otras intervenciones si los procedimientos no invasivos de ventilación parecen ser por el momento, adecuados. La AHA recomienda ahora realizar la intubación endotraqueal antes del acceso intravenoso, sostiene que “el control de la vía aérea y el apoyo ventilatorio son mas importantes que los medicamentos”. Se carece de evidencia científica definitiva que apoye el valor de la medicación intravenosa en el paro cardiaco completo.

• Respiración

Valorar la eficacia de la ventilación por el tubo endotraqueal y proporcionar ventilación con Ambú a FiO2 elevada.

• Circulación

Obtener acceso venoso para administrar líquidos y medicamentos. Recordar que la vía aérea, la ventilación, la oxigenación, las compresiones toráxicos y la desfibrilación son mas importantes que la administración de medicamentos y tienen preferencia sobre el inicio de la vía intravenosa o la inyección de fármacos

• Diagnóstico diferencial

Identificar las causas probables del paro, e identificar las causas reversibles que tenga tratamiento específico. Recordar que casi todos los adultos (más del 90% en la mayor parte de los estudios) que sobreviven a un paro cardiaco súbito no traumático fueron reanimados por FV. Y el éxito de la desfibrilación depende en gran medida del tiempo en que esta se inicie.
La probabilidad de desfibrilar a alguien hasta restaurar el pulso a un ritmo de perfusión disminuye alrededor de 2 al 10% por minuto iniciándose con una probabilidad de sobrevivir del 70 al 80% en el momento cero. Estas estadísticas pesimistas significan que si no se ha tratado con desfibrilación a un paciente con FV dentro de los primeros diez minutos del colapso, la probabilidad de supervivencia es de cero. El personal no médico incluyendo a todas las enfermeras debe estar entrenado y equipado para realizar la desfibrilación.


PRINCIPALES CAMBIOS EN EL SOPORTE VITAL AVANZADO 2005
Resumen de los autores: José Antonio García Fernández, Marta Bernardino Santos, Francisco Javier García Vega, Javier Montero Pérez. SEMES.

• Insistir en RCP de “alta calidad”. Revisar las recomendaciones de SVB en ventilaciones y compresiones cardiacas.
• Se amplia la información sobre el uso de mascarilla laríngea y combitube. Se limita el uso de intubación traqueal a reanimadores entrenados.
• La confirmación de que se ha intubado correctamente requiere valoración clínica y también el uso de dispositivos (CO2 exhalado, detector esofágico). El uso de estos dispositivos se considera comprobación primaria, no secundaria.
• El algoritmo del tratamiento de la PCR ha sido reorganizado e incluye FV, TV sin pulso, asistolia y actividad eléctrica sin pulso (AESP)
• Prioridad a las maniobras de Soporte Vital Básico, incluyendo compresiones cardiacas eficaces con mínimas interrupciones.
• La colocación de un dispositivo avanzado que aísle la vía aérea no es de alta prioridadSi la vía aérea está asegurada no continuar coordinando las compresiones y ventilaciones.
• Dar compresiones cardiacas continuas (100/minuto) y ventilaciones de rescate (8-10/minuto, una cada 6-8 segundos)Los reanimadores deberán organizarse de forma que se interrumpan el tiempo mínimo las compresiones cardiacas para el resto de maniobras: valorar ritmo, desfibrilar, aislar vía aérea ó canalizar accesos vasculares.
• Se prefiere la administración intravenosa e intraósea de fármacos frente a la administración endotraqueal.
• Tratamiento de la FV/TV sin pulso:
• Dar un choque único seguido por maniobras de RCP (comenzando por compresiones cardiacas)
• Los reanimadores deberán interrumpir el tiempo mínimo las compresiones cardiacas. Reducir al máximo el tiempo entre la desfibrilación y el inicio de las compresiones torácicas y viceversa.
• Las compresiones cardiacas deberían ser detenidas solo para valorar ritmo y dar la descargar (Lo ideal sería que las compresiones se iniciaran inmediatamente tras comprobar ritmo y mientras se carga el desfibrilador. Se detuvieran mientras se da la descarga y se reanudaran inmediatamente tras la descarga)
• No se valorará pulso ni ritmo cardiaco tras la desfibrilación. Si tras los 5 ciclos de RCP (ó 2 minutos) que siguen a la descarga aparece un ritmo organizado se valorará entonces pulso.
• Administrar los fármacos tan pronto como sea posible tras valorar pulso.Si hay un tercer reanimador disponible, éste preparará los fármacos.Si persiste FV / TV sin pulso administrar el antiarrítmico adecuado tras valorar ritmo. Se puede administrar durante la RCP que precede a la descarga (mientras se carga el desfibrilador) ó inmediatamente después del choque.Es menos importante el retraso en administrar fármacos que interrumpir ó retrasar las compresiones cardiacas.
• Los vasopresores se administran cuando tenemos vía venosa ó intraósea, habitualmente cuando la FV /TV sin pulso persiste tras el primer ó segundo choque. La adrenalina se administrará cada 3-5min. Como alternativa se puede administrar una dosis única de vasopresina.
• La administración de antiarrítmicos debe considerarse después de la primera dosis de vasopresores. Es preferible administrar amiodarona antes que Lidocaína, pero ambas son aceptables.
• Tratamiento de la asistolia / actividad eléctrica sin pulso (AESP): Adrenalina cada 3-5 minutos. Como alternativa se puede administrar una dosis única de vasopresina.Tratamiento de la bradicardia sintomática: Dosis de atropina: 0,5mg iv, se puede repetir hasta una dosis total de 3mg. Mientras se prepara un marcapasos se pueden administrar adrenalina ó dopamina.Tratamiento de la taquicardia sintomática: El algoritmo se simplifica, aunque no incluye todos los fármacos que pueden administrarse. Se recomienda para el tratamiento intrahospitalario la consulta a especialistas.
• La estabilización post-resucitación requiere medidas de soporte para órganos vitales, anticipándose a la disfunción miocárdica. Se muestran indicadores pronósticos.
• Evitar la hipertermia en todos los pacientes post-resucitación. Considerar mantener la hipotermia si el paciente no responde pero mantiene tensión arterial adecuada tras revertir la parada.

¿Qué no cambia en soporte vital avanzado?
Las DOSIS de los fármacos. EXCEPTO la atropina para la bradicardia sintomática.Buscar y tratar las causas reversibles de parada cardiaca. Siguen valorándose las cinco H (Hipovolemia, hipoxia, hipo-hipercaliemia, hipoglucemia, hipotermia) y las cinco T (intoxicaciones, taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión, trombosis (coronaria ó pulmonar) y trauma (hipovolemia).


Esta ayuda para enfermeras está basada en el Emergency Cardiovascular Care Programs 1997-1999 de la American Heart Association and Fundación Interamericana del Corazón. Se han agregado las modificaciones para el 2005, las nuevas guías se dieron a conocer el 28 de noviembre. Dentro de los nuevos temas se da énfasis en el uso de los desfibriladores automáticos y en la reanimación de calidad, según algunos estudios una compresión efectiva crea un flujo mayor de sangre del corazón al resto del cuerpo, brindando soporte hasta la desfibrilación y sugieren que los reanimadores " presionen fuerte y presionen rápido" cuando se den compresiones torácicas, el cambio más importante fue en el aumento de la frecuencia de las compresiones y respiraciones de 15 compresiones por cada 2 respiraciones en las guías del 2000 a 30 compresiones por cada 2 respiraciones en las guías del 2005, El cambio proviene de estudios que muestran que la circulación sanguínea incrementa en una serie de compresiones y disminuye después de un receso. En relación a la desfibrilación, después de cada impulso eléctrico, las nuevas guías recomiendan que los reanimadores den aproximadamente dos minutos de RCP, iniciando con las compresiones, previo a activar una nueva descarga eléctrica, para decidir si es necesario dar otro impulso eléctrico o no a diferencia de la guía anterior que indicaba descarga eléctrica hasta tres veces. basado esto en diferentes estudios que han demostrado que el primer impulso del desfibrilador controla el ritmo cardiaco anormal en más del 85% de los casos y que el tiempo que se espera para iniciar las compresiones cardiacas después del impuso definirá la oxigenación cardiaca contribuyendo a una mejor desfibrilación. Las guías también recomiendan que los reanimadores minimicen las interrupciones a las compresiones cardiacas para hacer revisiones del ritmo cardiaco, colocar aditamentos en las vías aéreas y administrar medicamentos sin proporcionar RCP