Neumotórax y drenaje pleural

1. Definición
2. Fisiopatología
3. Tratamiento
4. Drenaje toráxico
5. Sistema de botella única
6. Sistema con tres botellas
7. Extracción de los tubos
8. Bibliografía


Definición y Clasificación
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La presencia de aire en el espacio pleural entre las pleuras parietal y visceral, se denomina neumotórax.La presencia de sangre en el interior del espacio pleural se denomina hemotórax. No es infrecuente que encontremos pacientes con neumotórax y hemotórax, en este caso se llama hemoneumotórax.El neumotórax se puede clasificar como:

a. Cerrado
b. Abierto
c. A tensión


a.a.-Neumotórax cerrado
Se produce cuando el aire penetra la cavidad pleural desde el interior del pulmón sin penetrar la pared toráxica y puede ser :

1.Espontáneo primario
2.Traumático
3.Iatrogénico


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a.a.1.- Neumotórax cerrado espontáneo primario,existe rotura de un pequeño quiste aéreo (burbuja) o de un gran quiste aéreo (ampolla) después de un golpe de tos o estornudo muy fuerte, enfermedades pulmonares, como el enfisema, la neumonía y la neoplasia, pueden producir una lesión del tejido pulmonar que facilite el neumotórax espontáneo debido a rotura del bronquio o alvéolo.

a.a.2.- Neumotórax cerrado traumático,se presenta después de alguna lesión del tórax, una vez que el aire entra en la pleura desde los pulmones, mientras la pared torácica permanece intacta. Una fractura costal puede producir esta lesión.

a.a.3.- Neumotórax cerrado Iatrogénico se presenta después de un tratamiento médico, como toracocentesis, biopsia pleural o inserción de un catéter en la arteria pulmonar o la vena subclavia, o después de ciertos tipos de cirugía torácica, como la toracotomía;los pacientes sometidos a ventilación mecánica pueden desarrollar este tipo de neumotorax. Aproximadamente un 3-4% de los pacientes sometidos a ventilación mecánica padecen neumotórax, la incidencia aumenta hasta el 23 % cuando se utiliza la PEEP.

b. Neumotórax abierto

Este se produce por la entrada de aire a la cavidad pleural por la pared torácica, por una herida penetrante, herida a bala, etc.

c. Neumotórax a tensión

Se desarrolla cuando el aire entra en la interior de la pleura y no puede escapar, e es una complicaciónxtremadamente grave que se puede presentar si la fisura pulmonar adopta la disposición de una válvula unidireccional, que permita la entrada de aire a la pleura pero no su salida. Esto significa que la presión dentro de la pleura llega a ser igual o superior a la atmosférica, con el consiguiente colapso de todo el pulmón de ese lado y la desviación del mediastino hacia el lado opuesto con colapso vascular e interrupción del retorno venoso. Se observa con mayor frecuencia en relación a ventilación mecánica o maniobras de resucitación.
Cuadro clínico: disnea intensa, taquipnea, taquicardia, diaforesis, cianosis e hipotensión que aumentan rápidamente. Los signos físicos de neumotórax extenso son evidentes y se agregan indicadores de desviación mediastínica, como cambios de posición del corazón y desviación de la tráquea de la línea media.

Fisiopatología
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El espacio pleural mantiene una presión casi siempre de - 10 y -12 mm Hg. esta presión negativa facilita la expansión pulmonar durante la ventilación, cuando existe penetración en el interior del espacio pleural la presión de esta cavidad se reduce. Con cada inspiración entra aire en el interior del espacio pleural y con cada espiración se moviliza una cantidad de aire hacia afuera excepto en el neumotórax a tensión en que el aire no puede salir. Cuando aumenta la presión del espacio pleural y se colapsa el pulmón, existe una desviación del mediastino hacia el lado sano, esta desviación produce presión sobre los grandes vasos que llegan al corazón y se reduce, por lo tanto , el retorno venoso. Si el neumotórax no es tratado a tiempo, se compromete el gasto cardíaco y puede aparecer una insuficiencia multisistémica. Los mismo mecanismo se presentan en el hemotórax, sin embargo, es sangre la que penetra el espacio pleural en lugar de aire.



Tratamiento médico general
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1.- Drenaje torácico
2.- Oxigenación
3.- Ventilación mecánica con PEEP
4.- Analgesia
5.- Agentes Adrenérgicos

DRENAJE TORACICO

Consiste en un tubo de drenaje de plástico duro con numerosos orificios en su extremidad proximal, que se inserta en el interior del espacio pleural, se sutura a la piel y se fija en forma segura, con el fin de drenar líquido, aire o sangre de la cavidad pleural y restablecer la presión negativa lo que facilitará la reexpansión pulmonar.


Sistema de botella única
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1. Mantenga la esterilidad.
2. Llene la botella con agua estéril hasta que el tubo de cristal largo quede sumergido unos 2 cms.Esta botella se denomina botella con sello de agua. La profundidad de la barilla dentro del agua determina el grado de presión negativa en la botella.
3. El tubo de cristal o metálico corto (respiradero) nunca debe estar sumergido por el agua.
4. El tubo de cristal largo se conecta al tubo torácico del paciente.
5. La cantidad de fuerza necesaria para que el paciente haga llegar el aire hasta el sello de agua depende de la profundidad de inmersión del tubo largo en la solución.
6. El volumen de agua estéril, debe ser registrado en el mismo frasco, especificando la cantidad de agua en el interior de él, demás de la fecha y hora que se realizó el cambio del frasco. La punta proximal de la barrilla de cristal se conecta con el tubo de tórax del paciente y el extremo distal se coloca a 2 cm bajo el nivel del agua del frasco.
7. El frasco lo situaremos 40 cm por debajo del paciente, para evitar el reflujo en el transcurso de una inspiración profunda.
8. A veces, como consecuencia de un drenado abundante de aire, se forma una importante capa de
burbujas que puede interferir el correcto funcionamiento del sistema.
9. Evitaremos los acodamientos.
10.Debemos vigilar el nivel del líquido que se va depositando en el frasco, para cambiarlo cuando haya una cantidad apreciable, porque la capacidad de aspiración al enfermo disminuye proporcionalmente al incremento de líquido en la cámara.
11. Al trasladar al paciente tenemos que pinzar el drenaje con un par de pinzas, elevar el frasco
por encima del nivel del enfermo y colocarlo, en la cama, entre sus piernas. Para ello es conveniente pinzar los tubos con doble pinza con el fin de evitar que regrese el contenido a la cavidad torácica en el transcurso de una inspiración.

12. El tubo de tórax se pinzará el menor tiempo posible para evitar el acumulo de líquidos o aire en la cavidad drenada.


Sistema con tres botellas
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El más complejo, pero al mismo tiempo el que ofrece mayor seguridad, es el sistema de preferencia y de uso rutinario en la mayoría de los pacientes que requieran succión torácica; combina las ventajas de los anteriores. El primer frasco, receptáculo o frasco de recolección, se mantiene libre de agua, lo cual permite definir el tipo y volumen del líquido drenado; es protegido por el segundo frasco, que es el de sello de agua. La magnitud de la presión negativa de nuevo está determinada por la profundidad del tubo bajo agua en el
tercer frasco (usualmente 15-20 cm.
Para el transporte del paciente debe desconectarse el tubo que conecta el segundo con el tercer frasco, lo mismo que la succión central, quedando el paciente conectado al sistema de sello de agua.
En este caso, el primer frasco es el recipiente de recolección. El segundo es un sello de agua. El tercero determina la magnitud de la succión según la profundidad del tubo bajo agua, usualmente 15-20 cm.

Extracción de los tubos

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Procedimiento:

1. Coloque el paciente en semi Fowler o de lado.

2. El médico instruye al paciente para respirar con profundidad y aguantar la inspiración.

3. Se corta la sutura del tubo torácico y el tubo se extrae con rapidez.

4. Se coloca un vendaje a presión con gasa untada en vaselina estréril sobre la herida de la pared torácica.

5. Se instruye al paciente a que respire normalmente y se fija el vendaje compresivo en forma segura.

6. Valoración del paciente y registro.




BIBLIOGRAFIA
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Libros:
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WEB:

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http://html.rincondelvago.com/torax-y-drenaje-toracico.html


http://escuela.med.puc.cl/publ/boletin/PatologiaPleural/Neumotorax.html